このたびは保科製作所の製品をお買い上げいただき、誠にありがとうございます。
弊社ではご購入後のサポートをスムーズに行っていくために、お客様登録サービスを実施しています。
以下、専用フォームに沿ってご登録ください。

• 弊社製品をお買い上げいただいたお客様

個人情報の取り扱いについて

まず、この画面で仮登録を終了してください。
仮登録終了後、3営業日以内に保科製作所より「本登録受付メール」をお送りします。
メールに記載されているリンクから本登録を完了してください。
※深夜および弊社休業日の場合は、本登録受付メールの送信が翌営業日となります。

以下のフォームに必要事項を入力し、「内容確認へ」ボタンを押してください。
必須印の項目は入力必須です。

ご購入製品

※複数の製品をご購入の場合は、いずれか1点についてご記入ください。

製品名 必須

例：プレミアライトワンタッチエプロン

型番

例：0.25mmPb　PAO-M

製造番号

例：8213164009

ご購入日

年 月 日
例：2016年4月1日

販売店名

※X線防護衣の製品名・型番・製造番号は、内側のタグでご確認ください。また、製品の箱に貼付されたラベルにも記載されています。

 

お客様情報

お名前 必須

性別 必須

男性 女性 無回答

勤務先 必須

診療科・部署名 必須

職種 必須

医師　 放射線科技師　 看護師　 臨床検査技師
その他 （）

メールアドレス 必須

メールアドレス 必須

(確認入力)

 

アンケート

※よろしければ、以下の質問にお答えください。

(1)弊社製品はなにを通じてお知りになりましたか？（複数回答可）

販売店 展示会 カタログ ウェブサイト ダイレクトメール
メーカー訪問 お知り合いのご紹介 その他 （）

(2)弊社製品を以前にもご購入いただいたことはありますか?

ない ある （製品名：）

(3)現在、ご使用の防護衣の枚数をお聞かせください。

枚

(4)X線防護衣を選ぶ一番の基準はなんですか?（複数回答可）

重量 機能性・付加価値 デザイン・色 メーカー 価格
その他 （）

(5)弊社製品へのご意見・ご要望をお聞かせください。

(6)弊社ウェブサイトにどのような情報・機能を期待されますか？

最後までご記入いただき、誠にありがとうございました。